Pleurésies
La prise en charge chirurgicale des pleurésies
Généralités
Une pleurésie est la présence anormale de liquide entre les deux feuillets de la plèvre présente sur le poumon et sur la parois thoracique, ce qui revient à avoir du liquide autour du poumon.
Il peut s'agir d'un liquide :
- infecté : il s'agit d'une pleurésie purulente
- hématique : il s'agit d'un hémothorax
- clair : il s'agit d'un liquide séreux (pouvant être lié à une inflammation ou à un cancer)
Les pleurésies purulentes :
Le traitement
Le traitement de première intention est médical :
- La réalisation d'un prélèvement bactériologique du liquide soit par ponction, soit par drainage permettant d'évacuer le liquide
- Débuter un traitement antibiotique
L’objectif de ce traitement est d’évacuer rapidement le liquide présent dans la cavité pleurale afin de permettre au poumon de reprendre sa place dans la cavité. Souvent, les pleurésies purulentes sont traitées efficacement de cette manière.
Le traitement chirurgical :
Seuls les échecs du traitement médical sont opérés.
Deux possibilités :
- Un débridement par thoracoscopie (i.e. à travers 3 petites incisions et une caméra) serait la première alternative opératoire (Figure A).
- Soit, si les cloisons et les adhérences sont assez sévères et la thoracoscopie s’avère insuffisante pour réaliser un geste chirurgical complet, une thoracotomie postéro-latérale serait la voie d’abord utilisée et permettrait (Figure B) : de pratiquer l'ablation du pus et des fausses membranes, de réaliser une toilette pleurale et une décortication pulmonaire serait réalisée (enlever la coque qui entoure le poumon). Ce geste est indispensable pour permettre au poumon de se réexpandre.
Le post opératoire
Une kinésithérapie respiratoire intensive est souvent nécessaire pour récupérer et maintenir une bonne réexpansion du poumon. Elle devrait être poursuivie pendant un mois après la sortie de l’hôpital.
Les pleurésies métastatiques :
Le traitement
Les épanchements pleuraux métastatiques sont traités d’abord médicalement en réalisant des ponctions pleurales (sous anesthésie locale, la cavité pleurale est vidée avec une aiguille introduite dans le dos du patient, dans le but de le soulager).
La chirurgie est indiquée chez des patients ayant :
- un état général satisfaisant
- présentant un épanchement pleural abondant et récidivant imposant des ponctions de plèvre fréquentes.
Le traitement chirurgical :
L'intervention chirurgicale consiste à coller la plèvre viscérale et la plèvre pariétale ensemble (symphyse pleurale), pour prévenir la récidive de l'épanchement.
La voie d'abord utilisée est une vidéo-thoracoscopie et la symphyse de la plèvre est réalisée à l’aide d’une irritation chimique par le talc.
L’alternative à la chirurgie chez les patients fragiles ne pouvant pas être opéré, serait la pose d’un drain thoracique tunelisé sous la peau qu’ils pourront garder pendant plusieurs semaines et qui permettra de vider l’épanchement à la demande en connectant une petite bouteille sous vide.