Cancer du poumon
La chirurgie du cancer du poumon
Généralités
Le cancer du poumon est la 2ème cause de cancer chez l’homme et la 4ème chez la femme. Son incidence augmente avec l’âge (âge médian 60-65 ans) avec une prédominance masculine (sex ratio 6/1). Il représente la 1ère cause de mortalité par cancer avec une survie globale à 5 ans, tous stades confondus, de 10 %.
Le cancer du poumon représente la principale indication de résection pulmonaire. La taille et la position de la tumeur définissent le type d’ablation de poumon qui sera pratiquée.
Il existe deux grands groupes de cancer du poumon :
- Les carcinomes à petites cellules qui relèvent essentiellement d’un traitement à base de radiothérapie et de chimiothérapie, et exceptionnellement d’un traitement chirurgical.
- Les carcinomes non à petites cellules qui sont potentiellement chirurgicaux. Les deux types histologiques les plus fréquents parmi ces cancers opérés sont le carcinome malpighien (ou épidermoïde) et l’adénocarcinome (ou carcinome glandulaire).
Les différents types histologiques :
- Le carcinome épidermoïde : Il est souvent lié au tabac. Il est le plus souvent en position central proche des bronches souches et des gros vaisseaux, expliquant le recours plus fréquent à une résection de tout le poumon (pneumonectomie).Il a tendance à récidiver localement au niveau pulmonaire.
- L’adénocarcinome : Il n’existe pas de lien avec le tabac dans ce type de cancer pulmonaire. Il est le plus souvent en position périphérique, permettant le plus souvent, le recours à une résection plus limitée (lobectomie). Les récidives se font par des métastases à distance plutôt qu’au niveau des poumons.
- Le cancer à petites cellules : c’est un cancer lié au tabac également mais qui n’est pas traité chirurgicalement du fait de son potentiel métastatique même si la tumeur est de petite taille. Il est le plus souvent localisé au niveau du médiastin.
Localisation pulmonaire du cancer bronchique de type épidermoïde (A) et de type Adénocarcinome (B)
Le traitement chirurgical
La chirurgie consiste à :
- Enlever un lobe (anatomiquement le poumon droit est divisé en 3 parties ou lobes, et le poumon gauche en 2) ou tout le poumon selon la taille et la localisation de la tumeur.
- Faire un curage ganglionnaire médiastinal : prélever tous les éléments ganglionnaires du médiastin en rapport avec le lobe ou le poumon réséqué.
La décision opératoire est prise après discussion du dossier en réunion multidisciplinaire (chirurgiens, pneumologues, oncologues et radiothérapeutes) confirmant :
- l’absence de métastases à distance
- un état cardio-respiratoire compatible avec la chirurgie.
Les temps opératoires :
Le patient est endormi par l’anesthésiste et intubé sélectivement (tuyau dans la bouche permettant de ventiler séparément les 2 poumons).
Ensuite, il est tourné en décubitus latéral (le côté à opérer vers le haut).
L’ablation du lobe ou du poumon peut se réaliser par différentes voies d’abord détaillées plus loin.
La thoracotomie latérale :
A : schéma de l’installation pendant l’intervention
B : cicatrice de thoracotomie axillaire un mois après l’intervention
La thoracotomie postéro-latérale :
A : schéma de l’installation pendant l’intervention
B : cicatrice de thoracotomie postéro-latéralre un mois après l’intervention
La thoracotomie :
Elle permet de réaliser toutes les interventions sur le poumon, notamment pour les chirurgies difficiles.
Après l’écartement des côtes (passage entre les côtes, sans fracture ni résection costale), on explore le poumon malade.
La lobectomie ou la pneumonectomie suivent une chronologie opératoire bien définie : dissection et contrôle des vaisseaux (artères et veines) après séparation des lobes en cas de lobectomie.
La fermeture se fait en laissant un ou deux drains qui serviront à évacuer l’air et les sécrétions liquidiennes en postopératoire.
Ces drains seront gardés en place pendant au moins 48 heures en moyenne. L’ablation des drains dépendra de la présence d’une fuite d’air et de l’importance du drainage liquidien en postopératoire.
La vidéo-thoracoscopie :
Elles réservée aux tumeurs de petite taille et bien limitées au poumon.
L’intervention se fait à travers de plusieurs petits orifices de quelques centimètres permettant de passer une caméra et des instruments pour réaliser l’intervention « sans ouvrir » le thorax.
En fin d’intervention, un des orifices est légèrement agrandit pour sortir la pièce opératoire. Cette voie d’abord conserve encore des indications limitées pour la chirurgie du cancer du poumon.
A : vue per-opératoire avec le rétracteur cutanée et les instruments passés au travers des trocards
B : cicatrices de vidéothoracoscopie un mois après l’intervention.
La chirurgie robot-assitée :
La chirurgie robot-assistée présente de nombreux intérêts, notamment en termes post-opératoires.
L'incision reste limitée, et elle permet de diminuer les douleurs liées à ce type d’intervention mais aussi les risques de complications respiratoires.
Elle favorise un retour à domicile plus précoce, dans les mêmes conditions de sécurité.
Après la chirurgie :
Après la fin de l’intervention, le patient est transféré en salle de réveil pendant quelques heures puis il regagne le service de chirurgie. Pour certaines interventions complexes, le patient sera transféré en réanimation pour une surveillance rapprochée.
Systématiquement, des antalgiques majeurs (morphine) sont administrés pour traiter la douleur postopératoire. L’administration des antalgiques pourra se faire par l’intermédiaire des cathéters au contact des vertèbres.
Une kinésithérapie respiratoire sera débutée dès le lendemain de l’intervention avec une fréquence biquotidienne pendant le séjour hospitalier voire plus si besoin.
Un traitement anticoagulant (piqûre dans le ventre ou à la cuisse) est démarré dès le soir de l’intervention en l’absence d’un saignement. Ce traitement sera conduit pendant un mois après la sortie et nécessitera une surveillance du taux des plaquettes (prise de sang) pendant toute la durée du traitement.
La sortie de l'hôpital :
Elle sera envisagée après l’ablation des drains, chez un patient ayant une radiographie du thorax de contrôle satisfaisante.
Certains patients fragiles seront adressés dans un centre de rééducation respiratoire pour une prise en charge adaptée à leur besoin.
Tous les patients seront revus systématiquement un mois plus tard par le chirurgien qui les a opérés avec une radiographie du thorax de contrôle. Ce délai d’un mois sera plus court si l’état du patient nécessite un contrôle plus précoce.
Les traitements complémentaires :
En fonction de la taille et de la localisation de la tumeur, mais également selon l’analyse des ganglions prélevés au moment de l’intervention, un traitement complémentaire serait éventuellement à envisager. Ces traitements sont :
- une chimiothérapie : si la tumeur a une taille supérieure à 4 cm ou bien s’il existe un envahissement des ganglions par du tissu tumoral.
- Une radiothérapie : si les limites de résection chirurgicale sont envahies à l’examen microscopique ou si l’atteinte du médiastin est importante au niveau ganglionnaire.
Les traitements complémentaires seront adoptés après discussion du dossier en réunion multidisciplinaire avec les résultats anatomo-pathologiques des pièces opératoires